这是 珞珈晨修 的第 182 篇推文
本文内容来源于《30 Years of Guided Bone Regeneration》的第五章，介绍了影响引导骨再生（guided bone regeneration,GBR）结果的外科和解剖因素。
图1 参考书籍
GBR的原理是根据各类组织细胞迁移速度不同的特点，将屏障膜置于软组织和骨缺损之间建立生物屏障，创造一个相对封闭的组织环境，阻止结缔组织细胞和上皮细胞进入缺损区，允许有潜在生长能力、迁移速度较慢的前体成骨细胞优先进入骨缺损区，优势生长，同时保护血凝块，减缓压力，实现缺损区的骨修复性再生[1]。其主要目标是成功实现骨再生及种植体的长期稳定，降低愈合过程中的感染和膜暴露风险。
对于GBR手术来说，医生是其中最重要的因素，对患者进行全面系统的检查，选择合适的生物材料，并向患者提出最合适的治疗方案，以达到预期的结果。在患者方面，一些危险因素如高血糖、风湿病等慢性病，会改变骨代谢，影响之后的骨结合和骨稳定；吸烟、牙周炎病史及菌斑控制不良等会影响植体周围组织长期稳定。此外，患者局部骨解剖是选择手术方案的主要决定因素，对不同的骨缺损，需要选择进行水平骨增量还是垂直骨增量，种植同期行GBR还是分阶段进行。同时选择合适的种植体、屏障膜等生物材料以达到最好的效果。本文将详细讨论外科及解剖因素对GBR结果的影响。
图2 影响GBR结果的四个因素之间的关系
实现GBR长期稳定有四个关键外科因素：1.选择足够直径、长度及强度的种植体，植体有利于骨结合的微粗糙表面。因为只有少数品牌的植体可以提供基于证据的长期研究记录，所以植体的选择至关重要。2.种植体应植入在以修复为导向的正确的三维位置。在近远中向，植体与天然牙根距离至少1.5mm，植体与植体距离至少3mm；在冠根向，植体肩台应位于未来龈缘下方3mm的位置；在颊舌向，应保证植体周围至少有1.5mm厚的骨壁。
图3 植体在近远中、冠根向、颊舌向的三维位置，绿色区域为安全区
3.骨愈合完成后，种植体周应至少有1.5mm厚的健康的骨。若原始骨高度或宽度不足，应行骨增量手术，否则暴露的植体微粗糙表面更易导致菌斑堆积。4.种植体周应有足量的角化龈。虽然2017年牙周和种植体周围疾病和条件分类世界研讨会的共识中未能确定缺乏角化龈是种植体周围疾病的促成因素，但表明缺乏角化龈会对患者口腔卫生维护带来负面影响。患者在进行自我口腔清洁时，角化龈的存在可以降低患者不适，当缺乏角化龈时，清洁工具直接与牙槽黏膜接触，增加患者疼痛感，降低患者自我口腔卫生维护的积极性。
图4 角化龈缺乏，出现菌斑堆积，黏膜萎缩和骨吸收
在临床中，有种植需求的患者可以分为两种情况，一种是还没有拔牙，需要种植医生来决定如何拔牙及拔牙后治疗方案；另一种是种植位点为拔牙数月后已经愈合的牙槽嵴。
图5 种植位点尚未拔牙或牙槽嵴已愈合
当患者还没有拔牙或刚拔完牙，此时应对种植位点进行评估：拔牙窝的骨壁是否完整？能否即刻种植？颊侧骨壁厚度有多少？可用骨宽度有多少？根尖区骨量能否提供初期稳定性？研究表明颊侧骨壁厚度小于1mm时极易发生垂直骨吸收。在种植体初期稳定性方面，大部分患者上前牙牙根偏颊侧，根尖和腭侧骨量充足，可以提供初期稳定性，但是也有一些特殊情况，如图6所示。
图6 a.牙根解剖位置偏腭侧导致腭侧骨量不足 b.根尖区长期慢性感染导致骨量不足 c.异常粗大的鼻腭管导致根尖区及腭侧骨量不足
此外，应综合考虑患者的全身或者口腔的危险因素，种植位点是否位于美学区等，根据种植位点具体情况制定方案，有如下4种方案可供选择。
1. 完全拔牙后即刻种植
即刻种植需要满足如下条件：拔牙窝骨壁完整、至少1mm的唇侧骨板厚度、厚龈生物型、种植位点无急性炎症、拔牙窝根部和腭侧骨可为种植体提供初期稳定性[2]。
图7 即刻种植唇侧骨壁厚度的影响（左图唇侧骨壁较厚，可较好的维持成骨空间，右图薄的唇侧骨壁将在2-4周内吸收，成骨空间塌陷，影响成骨效果）
2.部分拔牙后即刻种植——盾构术（socket shield technique ,SST）
盾构术即拔牙的时候留下颊侧根片来维持空间，防止颊侧骨壁吸收，其技术敏感性高。盾构术要求颊侧骨壁完整，但骨壁厚度对最终成骨效果的影响较小。此外，由于牙根残片的牙本质不能为成骨提供细胞，种植体颈部和牙根残片之间的空间是否可以通过暴露的拔牙窝近中和远中骨壁提供的成骨细胞进行骨再生还存在疑问，这是盾构术的潜在问题。目前对盾构术最大的队列研究是对128名患者进行4年的随访，愈合期间的早期失败率为3.9%，总体并发症率为19.5%。
图8 盾构术示意图
3.早期种植
在拔牙窝愈合4-8周，此时由于软组织的愈合，角化龈宽度和软组织厚度增加，若之前有感染此时也会消除。颊侧骨板吸收明显，骨弓轮廓略塌陷，根尖区可能会形成新骨。
图9 拔牙窝愈合4-8周，唇侧骨壁吸收，根尖区新骨形成，骨弓轮廓塌陷
经过4- 8周的软组织愈合期后，可以进行早期种植，同时行GBR以重建颊侧骨壁。此时要求种植体植入到正确的三维位置且有初期稳定性。种植同期行GBR如图10所示。
图10 同期GBR示意图：使用双层复合移植物，即在植体表面铺一层自体骨屑，上方放置替代率低的骨移植材料，双层盖膜，将颊侧的骨缺损恢复到愈合基台水平，无张力地关闭伤口，至少需要8周的愈合期。
4、牙槽嵴保存术
即在拔牙窝内填塞骨移植材料，并对拔牙窝进行严密封闭。系统评价表明牙槽嵴保存可以减少骨吸收，学者通过临床试验阐明在牙槽嵴保存中，厚的颊侧骨壁（≥1mm）比薄的颊侧骨壁（＜1mm）骨吸收更少，所以在进行牙槽嵴保存时也应考虑颊侧骨板厚度。
图11 牙槽嵴保存示意图：使用胶原蛋白栓对拔牙窝进行封闭，a比b颊侧骨壁厚，牙槽嵴保存后a骨吸收更少。
当植入位点为已经愈合的牙槽嵴时，队列研究表明薄的颊侧骨板更容易导致骨吸收，并将1.5mm作为区分颊侧骨壁厚薄的阈值。若植入在颊侧骨壁厚的位置，植体主要植入在松质骨中，血供丰富，植入植体不会导致骨内膜的血供中断；翻瓣导致的骨膜血供中断会引起少量（约0.5-0.7mm）骨吸收，但此时厚的颊舌侧骨壁维持了骨高度，可在植体颈部发生骨重塑，所以此时骨吸收并不明显。
图12 植入在颊侧骨壁较厚的部位，骨吸收不明显
若植入在颊侧骨壁薄的位置，植体主要植入在皮质骨中，如图13所示，将发生较为明显的骨吸收。
图13 植入在颊侧骨壁较薄的部位，骨吸收明显
骨缺损可以分为水平骨缺损和垂直骨缺损，水平骨缺损又可以分为三壁缺损、二壁缺损及一壁缺损。
1. 水平骨缺损——三壁缺损
最常出现在新鲜的拔牙窝，拔牙的时候应使用微创拔牙技术，同时可以用2-3mm的球钻小心地清理拔牙窝。根据拔牙位点的具体情况选择即刻种植、早期种植或者牙槽嵴保存。
2. 水平骨缺损——二壁缺损
主要出现在拔牙窝愈合的4-8周，尤其是拔牙时为颊侧骨壁薄（＜1mm）的部位或者愈合的牙槽嵴存在轻微的水平骨吸收的部位。二壁缺损主要是颊侧缺损，根据缺损的三维方向可以从高度、宽度、深度分别讨论。
图14 缺损高度不同
图15 缺损宽度不同
缺损的高度对引导骨再生并不是关键因素，因为成骨主要由近远中的骨壁向缺损中央进行，而非从根方向冠方。根据缺损的宽度不同，可以分为V形、U形、UU形，V形和U形较为常见，UU形可发生在牙根折裂，牙周或根尖病变导致长期感染引起骨量不足的情况。
图16 缺损深度不同
缺损深度的测量是从颊侧骨板表面到缺损内暴露的种植体的表面的距离，深在的缺损能更好地提供空间帮助移植材料稳定。综上，V形深缺损是对成骨最有利的缺损情况。
1. 水平骨缺损——一壁缺损
一壁缺损通常出现在缺牙时间数年的情况，有三种方案可以选择：一是牙槽嵴平整，将窄的牙槽嵴去除，直至牙槽嵴顶的骨宽度满足种植需求，可用于骨高度充足的后牙区，结合强度增强的窄径植体的应用可以达到良好的效果。二是使用香肠技术进行水平骨增量，可以应用于植体暴露在颊侧骨板表面或者稍外缘的情况。香肠技术的关键是利用膜钉固定屏障膜保持移植物的稳定，可同期或者分阶段种植。三是块状骨移植结合GBR，可用于牙槽嵴宽度小于4mm的种植位点，关键是移植的骨块要和基骨牢固的固定，否则骨块易形成死骨导致感染。
对GBR手术来说，垂直骨缺损比水平骨缺损难度更大，成骨细胞需要从基底部向上爬行，且垂直骨缺损不利于移植材料的稳定。此时可以综合解剖位置、患者的咬合以及可用骨高度来考虑短植体的使用。对垂直骨缺损来说，牙槽嵴宽度和临近骨的角度和高度是两个最重要的因素。如果垂直骨缺损同时存在牙槽嵴狭窄，那么成骨细胞只能来源于一小块出血点，骨再生更加困难。图17说明了临近骨的角度和高度的重要性。
图17 a.垂直骨缺损呈现马鞍状，末端牙齿的远中骨水平较低，近中骨水平较高，若在此条件下直接行垂直骨增量，至多可将骨高度恢复至远中骨水平 b.拔除末端牙齿 c.可见垂直骨缺损恢复至近中骨水平，增加了垂直骨增量的范围，降低了手术难度及风险。
根据垂直骨缺损的形态，可分为三型，I型垂直骨缺损小于7mm，和临近骨壁距离近，角度平坦。II型垂直骨缺损大于7mm，和临近骨壁距离近，角度较为垂直，最常发生在重大创伤、颌骨因感染或良性肿瘤切除术后的前上颌或前下颌骨，缺损两侧骨壁有丰富的出血表面，对成骨有积极的影响。III型垂直骨缺损大于10mm，和临近骨壁距离远，难度极大。
图18 I型垂直骨缺损
图19 II型垂直骨缺损
图20 III型垂直骨缺损
在有挑战性的垂直骨缺损条件下行GBR手术，通常需要采集大量的自体骨，但由于自体骨替代率高，还需与替代率低的骨移植材料混合，既要保证成骨潜力，又要保证空间的维持，同时屏障膜要维持移植材料的稳定。大量的硬组织增量必然会引起软组织的张力过大，若同时存在角化龈的缺乏，通常还需进行软组织移植。对于垂直骨增量不可同期种植的病例，可在根方获取自体骨柱，配合Bio-Collagen+钛加强的PTFE膜+天然胶原膜，达到骨增量的效果。[3]
[1]赵铱民. 口腔修复学.第8版.人民卫生出版社，2020
[2]宿玉成. 口腔种植外科技术的新进展[J].中华口腔医学杂志，2020,55（11）：803-808.
[3]第三届 Urban国际软硬组织再生论坛, 2022
作者：高晓通
指导老师：周毅
编辑：王婧宇
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